Estado Actual de Salud y Calidad de Vida Formulario de Salud 2Caracterización de los Sintomas Alteraciones AdicionalesHistoria de Tratamiento y CuidadoEstado Actual y Calidad de VidaEste siguiente cuestionario tiene el objetivo de determinar tu estado de salud actual, el bienestar y calidad de vida. Este cuestionario lo volveremos a realizar más adelante para que puedas reconocer los cambios positivos con la Quiropráctica.¿Posee algún dolor o incomodidad en su cuerpo? Si. No.¿Con que frecuencia presenta estos sintomas? Rara vez Ocasionalmente ConstantementeDe acuerdo a la siguiente imagen indique cuáles son las zonas donde presenta alguna molestia o dolor: 1 Miembro Superior Derecho. 2 Miembro Superior Izquierdo. 3 Zona Glútea y Cadera Derecha. 4 Zona Glútea y Cadera Izquierda. 5 Rodilla Derecha. 6 Rodilla Izquierda. 7 Cabeza y Cuello. 8 Zona Torácica. 9 Zona Lumbar bajaDescriba sus molestias o dolores de manera breve.Intensidad del DolorDe 0 a 10 indique la intensidad de su dolor Nada de dolor El peor dolor imaginable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Esto le afecta cuando: Trabaja y/o Estudia. Duerme. Caminar o estar de pie. Recreación. Deporte. Levantar peso. Estar Sentado. Otro.Indique cual(es)AnteriorSiguiente¿Posee dolores de cabeza? Si No¿Con qué intensidad presenta estos dolores? Leve (dolor 1 a 3) Moderado (dolor 4 a 6) Severo (dolor 7 a 10)¿Con qué frecuencia presenta estos dolores? Baja (1 al mes) Media (2 a 4 al mes) Alta (sobre 4)¿Siente fatiga, cansancio o sueño poco reparador? Si No¿Con qué frecuencia? Rara vez. Ocasionalmente Constantemente¿Problemas de equilibrio (Caídas - Tropiezos)? Si No¿Con qué frecuencia? Rara vez Ocasionalmente Constantemente¿Posee ansiedad o nerviosismo? Si No¿Con qué frecuencia? Rara vez Ocasionalmente ConstantementeSiento que mi salud está: Mejorando. Se mantiene igual Presenta altibajos Está empeorandoNivel de Funcionamiento o Bienestar General En la barra deslizante que se muestra a continuación, indique de acuerdo a su percepción, cuanto es su nivel de funcionalidad o sensación de bienestar general, expresado en porcentaje.0AnteriorSiguiente¿Has recibido algún tipo de tratamiento por tu motivo de consulta actual? Si No¿Qué tratamientos?Durante el último tiempo ¿Has visitado algún profesional de la salud, por otro motivo al actual? Si No¿Qué profesional y por qué?¿Has visitado a otro profesional (Universitario) Quiropráctico con anterioridad? Si No¿Quién y en qué lugar?¿Cuáles son sus expectativas con la Quiropráctica? Alivio de sintomas o problema de salud. Prevención de síntomas y problemas de salud. Columna vertebral y sistema nervioso más sano. Mejorar funcionamiento corporal. Otro.Indique cual Anterior Terminar Formulario